広島 ( 八丁堀 ) 2025年7月11日(金)　九州出身限定！じもトーークで会話が弾む♪

お申し込みフォーム

お名前

姓： 名：

ふりがな

姓： 名：

性別

男性    女性

生年月日

---- 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005  年   -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月   -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

お住まい

電話番号

- - ★基本的にすべてメールでのご連絡となります。
★開催当日にご連絡のつく電話番号をご記入ください。
ご遅刻など緊急時のみご連絡させて頂くことがございます。

メールアドレス

職業

▼選択して下さい 会社経営 会社役員 管理職 企画・営業 事務職 団体職員 受付嬢 オペレーター 秘書 広告・マーケティング システムエンジニア デザイナー クリエイター テレビ局・放送関係 商社 公務員 自衛隊・自衛官 警察官 消防士 医師 薬剤師・その他医療系 薬剤師 医療関係 看護師 介護士 ネイリスト エステティシャン 教師・講師 保育士 弁護士 税理士・会計士 司法・行政書士等 社労士 コンサルタント 研究・開発 建築士 接客・販売 CA シェフ・料理人 自営業 運転手・運転士 美容師 土木関連 農林水産 ブライダル 学生・大学生 フリーター 家事手伝い その他の職業 コンピューター関連 タレント・芸能人 ユーチューバー インストラクター 栄養士 行政・法律関連 接客・飲食 パティシエ バーテンダー ソムリエ パイロット 空港職員・グランドスタッフ 鉄道職員 バスガイド 通訳・翻訳家 スタイリスト 整体師・マッサージ師 銀行員・金融機関 獣医師 トリマー 歯科助手 歯科医師

業種

似ている有名人

☆口元や目などのパーツ・雰囲気でも可

• あ
• か
• さ
• た
• な
• は
• ま
• や
• ら
• わ

あ

い

う

え

お

か

が

き

ぎ

く

ぐ

け

げ

こ

ご

さ

ざ

し

じ

す

ず

せ

ぜ

そ

ぞ

た

だ

ち

ぢ

つ

づ

て

で

と

ど

な

に

ぬ

ね

の

は

ば

ぱ

ひ

び

ぴ

ふ

ぶ

ぷ

へ

べ

ぺ

ほ

ぼ

ぽ

ま

み

む

め

も

や

ゆ

よ

ら

り

る

れ

ろ

わ

似てると思う・言われたことのある有名人は[ ]です。

セールスポイント

セールスポイントを選択する

当てはまるものをすべて選んでください

• スポーツが得意
• 背が高い
• おしゃれ好き
• スーツが似合う
• 年収が高い
• 筋肉美
• 車を持っている
• 上場・有名企業に勤務
• 資格・免許
• 高学歴
• ノンスモーカー
• お酒が強い
• グルメなどお店に詳しい
• 料理が得意
• 仕切り上手
• 話題豊富
• 聞き上手
• 気配り上手
• 歌がうまい
• 有名人・芸能人に似ていると言われた事がある
• 容姿◎
• 優しい
• 知的
• 堅実派
• ワイルド
• アウトドア好き
• 動物好き
• 落ち着いてる
• ポジティブ
• 真面目
• 清潔感あり
• 包容力がある
• お笑い系
• ごちそうします！

当てはまるものをすべて選んでください

• おしゃれ好き
• 家庭的
• アウトドア・レジャー好き
• 聞き上手
• 気配り上手
• 仕切り上手
• 話題豊富で話好き
• キャリアウーマン
• 資格・免許
• 料理が得意
• ノンスモーカー
• お酒が強い
• 歌がうまい
• 有名人・芸能人に似ていると言われた事がある
• 容姿◎
• スタイルに自信あり
• 癒し系
• いつも笑顔
• お嬢様
• 甘え上手
• 母性本能
• ほめ上手
• 優しい
• 明るい
• 清楚
• 色白
• おっとり
• しっかり者
• 素直
• 動物好き
• スポーツ好き
• ノリがいい
• 大人っぽい
• 年齢より若く見られる
• 小悪魔
• ワリカンOK

参加人数

1 2 3 4 5 名 ★お申込者様を含めて

ＰＲコメント